Он родится кривой и косой. Давай делай аборт


В 9 утра ты видишь ребеночка на экране во время УЗИ, а в 11.40 тебе говорят: «Идите делать аборт», — говорит Даша. У Даши круглый живот, она на сносях. Длинные платиновые волосы, волнами спускающиеся на грудь. И катетер в вене, куда потихоньку капает доксорубицин — один из самых «старых» и универсальных препаратов для химиотерапии.

Грудь через несколько месяцев будет другая: Дашу ждет двухсторонняя мастэктомия, у нее трижды негативный рак молочной железы с мутацией гена BRCA 1, предопределяющего риск заболевания, как правило — в молодом возрасте. Волосы — парик. Свои когда-то были почти до колен, но после первой «химии» локоны выпали за сутки: «Просыпаюсь утром, смотрю в полутьме — думала, кошка лежит на подушке. Подхожу к зеркалу — ух ты, я лысая!»

У Дарьи Московской из Брянска муж и двое детей, мальчик семи лет и девочка двух. Осенью прошлого года, когда она еще кормила дочку грудью, обратила внимание на уплотнения. «Лактостаз, рассосется», — успокоили в женской консультации.

Но шли месяцы, а он не рассасывался. Когда Даша забеременела третьим, она встала на учет и добилась направления на УЗИ. Там предположили банальную фиброаденому или воспалительный процесс, но на всякий случай дали направление в онкодиспансер. Взяли пункцию и на следующий день, в Дашин день рождения — 15 апреля, — сообщили: «А у вас рак».

Когда Даша вернулась с этой новостью в свою женскую консультацию, лечащий врач тут же убежала за заведующей. Вдвоем они стали убеждать ее прервать беременность.

«У вас уже есть мальчик и девочка, полный комплект. Давайте делайте аборт!» — настаивала заведующая. «Химия для ребенка просто так не пройдет, — вторила врач. — Он будет больной, кривой, косой, глухой и вообще неизвестно, как это все вылезет».

Даша обещала подумать, развернулась и ушла.

Когда через пару дней она с мужем приехала в областной онкодиспансер, забрезжила надежда. «У вас есть два пути, — сказали паре на консультации. — Первый — прервать беременность. Второй — обратиться в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина к старшему научному сотруднику хирургического отделения 15 (комбинированного лечения молочной железы) Пароконной Анастасии Анатольевне. Кого бы вы ни обзванивали, что бы ни искали, все дороги приведут к ней».

«Всех отправляли на аборт»

Анастасия Анатольевна Пароконная — сама мама и уже даже бабушка, хотя, глядя на красивую молодую женщину, сложно в это поверить. А еще она — внучка Бориса Полевого, автора «Повести о настоящем человеке» и редактора журнала «Юность». Борис Николаевич очень хотел, чтобы и дети, и внуки его, подобно его маме, были врачами. Так и случилось.

Онколог она потомственный: мама — известный профессор Елена Борисовна Кампова-Полевая — всю жизнь занималась патологией молочной железы. Еще в 1975 году, в ходе научных исследований, она заметила, что есть группа молодых женщин, которые приходят к онкологу беременными. Всех их отправляли на аборт, семьи и жизни рушились.

— Когда встал вопрос, какая научная тематика мне была бы интересна, мы вспомнили это, — рассказывает Анастасия Анатольевна. — Оказалось, что и среди моих пациенток много таких женщин. Были те, кто годами делал ЭКО в надежде забеременеть. Одна из первых пациенток совершала попытки в течение 10 лет и, когда, наконец, забеременела, выяснилось, что у нее рак. В небольшом волжском городке эту женщину заставили сделать аборт.

С 2008 года ФБГУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» присоединился к международной программе Cancer&Reproduction, которая стартовала в мире в 1985 году, и Анастасия Пароконная стала экспертом проекта.

— Тогда я только-только приехала с медицинской конференции в небольшом итальянском городке, и одной из тем, обсуждаемых онкологами, была тема — как усовершенствовать методы лечения женщин, сохраняя им беременность. Для нас это звучало парадоксально. А у них уже была набрана группа, они подбирали лекарства, отслеживали бывших пациенток, знали, как развиваются дети.

Сколько точно девушек прошло через программу, сказать невозможно: только в Блохина их число уже перевалило за 1000, в месяц в учреждении появляются три-четыре новых пациентки.

Даша во время химиотерапии. Каждую неделю она приезжает на химиотерапию в Москву из Брянска и старается в этот же день успеть уехать обратно: скорее вернуться к своей семье и детям. 

Собственного регистра в стране не ведется, но данные вносятся в европейскую базу данных. Например, в Италии ежегодно регистрируют 300 онкобеременных. В России эти цифры, несомненно, больше.

Особенности течения болезни у беременных онкологических пациенток изучают сообща онкологи из 37 центров Европы и Америки. Среди них — российские онкоцентр Блохина и Институт акушерства, гинекологии и перинатологии им. Кулакова. Совместные научные программы корректируются онлайн каждый месяц. Создали даже специальную online-страницу экспертов, где каждый случай онкозаболевания у беременной обсуждается международным консилиумом.

«Врачи делали круглые глаза»

Анастасия Анатольевна, конечно же, помнит и первых пациенток в такой нерядовой практике, и первых детей, появившихся в ходе лечения.

Доктор медицинский наук Анастасия Анатольевна Параконная перед операцией, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. 

Мама Тимофея — вторая в этой программе — умерла через пару лет после появления сына на свет. У папы спустя время появилась новая жена, у мальчика — братья и сестры, с воспитанием помогает бабушка. Парень очень талантливый, танцует, поет, отлично играет в футбол. И очень похож на маму.

А вот первая пациентка, Алина Кочановская, мама 12-летней Вари, пролечив заболевание, даже два года назад родила еще и сына.

— Мы очень хотели второго ребенка, — рассказывает Алина. — Сначала Анастасия Анатольевна не разрешала, говорила, что на Варе нужно остановиться. Потом появились исследования о том, что, хотя риск рецидива с новой беременностью и повышается, но благополучные исходы есть. После вторых родов я пошла на плановое обследование, и у меня обнаружили узел в груди и образование в печени. С печенью долго не могли определить, то ли это метастаз, то ли самостоятельное новообразование, брали пункции. Прооперировали в отделении брюшной полости на Каширке, удалили узел, отдали материал на перепроверку. Выяснилось, что все-таки образование было злокачественным, но делать больше ничего не нужно. Можно наблюдаться.

Пока Алина с III стадией ходила беременная Варей, все врачи в женской консультации делали круглые глаза.

Впрочем, как и десять лет спустя. «С моим лечащим врачом мы посоветовались, я понимаю все риски», — повторяла Алина. Сейчас ее дочь учится в 5-м классе школы с художественным уклоном, она рассудительная, яркая, увлекающаяся — обычный подросток.

НМИЦ онкологии Блохина стал одним из первых в стране, кто решился вести онкомам. Акушерскую поддержку организовал Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова. Оба медицинских учреждения работают в тесной связке: перед каждым курсом химиотерапии будущим мамам делают УЗИ и допплер плода в Кулакова, наблюдают пациенток весь период беременности и, как правило, принимают у них роды.


Центр Кулакова больше 20 лет самостоятельно лечит беременных с онкологией.

— Нередко женщинам с онкологическими заболеваниями настойчиво предлагают прервать беременность, несмотря на то, что, возможно, для них это последний шанс стать мамой. Ведь последующее противоопухолевое лечение может привести к повреждению яичников, к тому, что женщина не сможет рожать в будущем, — говорит Роман Георгиевич Шмаков, директор института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова», главный внештатный специалист по акушерству Министерства здравоохранения РФ. — Наша клиника занимается этой проблемой с 2000 года, через нас прошло около 800 пациенток, в последние годы в Кулакова рожает примерно по 80 женщин в год. Очень важно показать девочкам, попавшим в такую тяжелую жизненную ситуацию, что они не одни, что их ждут, что вся помощь будет оказана бесплатно и сделано это будет на самом высшем уровне. И это никак не навредит здоровью их малыша и прогнозу для них самих.

Проблема-2022

1 января 2022 года в силу вступит новый приказ Минздрава «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях». Как после этого будут лечиться беременные с онкологией, не знает никто. Согласно новому приказу, лечение онкопациентов должно будет осуществляться преимущественно по месту регистрации. При этом предполагаются активные телемедицинские консультации с федеральными и специализированными центрами. Этой процедуре доверяют не все.

«Я в телемедицинских консультациях по поводу сочетания беременности с онкологическим процессом участвую несколько лет, — говорит старший научный сотрудник научно-консультативного отделения НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Любовь Ивановна Короленкова. — По ним сделать заключение крайне затруднительно. Недостаточно данных, плохие выписки, нет МРТ, не описана или не передана цифровая кольпоскопия. В идеале, конечно, — лично видеть женщину, чтобы понимать, есть инвазия или нет. Но когда пациентка не хочет или не может приехать, выбора не остается».

Даша в своей палате в ожидании родоразрешения, это ее третьи роды. ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова. 

Роман Георгиевич Шмаков эти опасения не разделяет: «Телемедицина — очень важная сейчас часть быстрого взаимодействия регионов с центром Кулакова. У нас ежедневно проходит минимум по 40 различных телеконсультаций, в том числе и беременных с онкологией. Мы всех таких беременных берем на себя и рассчитываем, что этот порядок сохранится и после Нового года».

Однако всем понятны возможности получения адекватного лечения «на местах» — и дело здесь не только в оборудовании, но и в тех установках, которые сидят в голове у врача.

С 2008 года Пароконная ездит по регионам, рассказывает, обращается к коллегам. Сдвинуть привычный маховик крайне сложно: на местах очень боятся лечить off-label — когда используются методы, по сути, еще не утвержденные, но эффективные по жизненным показаниям. Совместно с институтом акушерства Кулакова НМИЦ онкологии Блохина разрабатывает общероссийские рекомендации и методички для регионов. Однако все же сегодня проще направить беременную больную в центр, где уже есть опыт такой помощи.

— Поэтому мы обращаемся к коллегам в регионах: если есть такие пациентки, присылайте к нам в федеральный центр, — говорит Анастасия Анатольевна. — Сейчас это с легкостью делают Казань и Нижний Новгород, а, например, Тюмень справляется сама: мы консультируем их по телемедицине, а дальше они лечат. В Петербурге программа освоена в НИИ онкологии Петрова. Но многое еще зависит от того, на какого врача попадешь.

38-летняя Татьяна из города в Центральной России в конце января этого года закончила кормить малыша, а в марте обнаружила уплотнение в груди. «Мастит», — сказали врачи. Направление на маммографию не дали, несмотря на то, что у мамы Тани ранее диагностирован РМЖ, то есть генетическая предрасположенность у нее точно есть. Потребовалось много усилий, чтобы выяснить: уплотнение — злокачественная опухоль. Одновременно Таня поняла, что беременна, сейчас у нее подходит к концу первый триместр.

— Дома мне сказали категорично: «Сначала вы прерываете беременность, потом мы делаем вам «химию». Если она поможет, то хорошо, а если нет…»

Татьяна сама позвонила в Блохина, объяснила ситуацию. Ее связали с отделением Анастасии Пароконной. На пересмотр биоматериала и сбор всех анализов ушло две недели. Тане прокапали первый курс химиотерапии. А 29 июля на сроке 14 недель провели довольно сложную операцию.

Свинцовый «домик»

Сейчас подавляющее большинство пациенток лечат российскими препаратами.

— Существующее ложное представление о неэффективности отечественных лекарств, как говорится, развенчали сами наши беременные пациентки. На стандартное лечение по бесплатной программе наши девушки отвечают отличным эффектом! Возможно, это еще одна особенность болезни у беременных, — улыбается Анастасия Анатольевна.

В принципе терапия онкомам идет совершенно классическим путем, но беременность сказывается на диагностике: пациенткам нельзя делать ПЭТ-КТ или МРТ с контрастом, поскольку контрастное вещество может навредить плоду. Эти методики врачи заменяют альтернативными, например, старым добрым УЗИ или рентгеном.

— Три месяца назад мы в нашем отделении впервые выполнили биопсию сигнальных лимфоузлов у беременной пациентки, — рассказывает Анастасия Пароконная. — Это очень высокотехнологичная и щадящая операция, которая позволяет сохранить лимфоузлы, не затронутые атипичными клетками, и повысить качество жизни пациенток. БСЛУ проводится с использованием радиоизотопного вещества. Зарубежные коллеги делают такие операции беременным года три, описано около 200 случаев.


Наши физики провели специальный дозиметрический контроль всех участков тела женщины, особенно там, где находился плод. Выяснилось, что отраженная доза, получаемая плодом, крайне мала.

Однако метод лечения рака с помощью лучевой терапии в России для беременных пока не применяется, и в Европе его практикуют всего в двух центрах — в Италии и Греции: молочная железа облучается в первом триместре, а вокруг зоны живота делается свинцовый «домик». «Но мы поняли, что пока можем без этого обходиться. Сегодня даже операция с сохранением или одномоментной пластикой желез (а мы делаем и такое) подкрепляется этапом химиотерапии, тем самым защищая на время беременности пациентку от рецидива болезни», — говорит врач.

Перед каждым курсом химиотерапии пациенток осматривают акушеры центра Кулакова, делают УЗИ плода и допплер, это взаимодействие отработано годами.

И УЗИ, и допплер можно было бы делать в любом населенном пункте страны, где есть соответствующее рядовое оборудование. Мешает лишь страх врачей отойти в сторону от старинных стандартов. А новых нет, и в законах такие «детали» не регламентируются.

СТАТИСТИКА

Чаще всего у беременных в России встречается меланома — к сожалению, прогностически она же и самая тяжелая с точки зрения лечения: современные методы иммунотерапии пока не очень освоены для беременных. На втором месте неинвазивный рак шейки матки. На третьем — рак молочной железы. Далее идут гематологические болезни, лимфомы.

Средний возраст беременных онкопациенток — 34 года. Самой молодой женщине, которую вела Пароконная, было 22 года.

Очень часто врачей спрашивают, может ли ЭКО спровоцировать появление опухолей — у общественности стоят перед глазами истории Жанны Фриске и Анастасии Заворотнюк.

— Я считаю, что сама процедура стимуляции и программа ЭКО провоцировать развитие рака не могут, — говорит Анастасия Анатольевна. — Не было найдено связи между воздействием гормональных препаратов, использующихся при ЭКО, на канцерогенез. Другой дело, когда на момент проведения программы уже есть скрытые (или не скрытые) изменения в том или ином органе. Или из внимания упущена семейная история рака.

А если женщина не успела, как говорится, реализовать свою детородную функцию до развития рака?

Стандартная западная практика, когда у пациентки перед лечением замораживают здоровые яйцеклетки, в России стандартом пока не стала, она не включена в клинические рекомендации, утвержденные Минздравом. Однако 31 июля 2020 года был выпущен приказ Министерства здравоохранения РФ № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», и там прописано, что криоконсервация должна предлагаться онкологическим пациентам перед началом лечения.

— Любой молодой пациентке с онкодиагнозом, еще не имеющей ребенка, должна быть озвучена возможность криоконсервации, — говорит Анастасия Пароконная. — У нас в институте эта практика стандартная. Теоретически до начала лечения можно сохранить яйцеклетки или оплодотворенные эмбрионы, а по окончании реимплантировать их в собственный организм или тело суррогатной матери. Но часто пациентки к нам приезжают из регионов на операцию, уже получив химиотерапию. На месте о таких вещах с ними не говорят, видимо, не считают необходимым.

Анфиса на руках у акушерки сразу после рождения. Родильное отделение. ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова. Фото: Светлана Булатова / специально для «Новой»

IV стадия — и второй ребенок

…Анастасия Анатольевна помнит и всех девочек, которые ушли, причем иногда этот уход бывает непредсказуемо стремителен. Самая ужасающая история, с которой ей пришлось столкнуться: когда бойфренд одной из женщин запретил той лечиться во время беременности. Молодая мама умерла спустя пару месяцев после появления малыша на свет. Отец ребенка, подумав, решил от него отказаться — и теперь мальчик воспитывается в детском доме.

А иногда — совершенно наоборот: рожают и продолжают жить женщины с 4-й стадией. Как, например, Елена, которая, имея метастаз в позвонке, решилась на второго ребенка.

— В принципе, сейчас все лечится или стабилизируется на долгие-долгие годы, — подбадривает Анастасия Анатольевна.

Для своих подопечных она создала специальный чат, в котором участницы задают вопросы, делятся тревогами и радостями. В нем много розовых и голубых открыток — только за последний месяц на свет появились две девочки и мальчик. Некоторые дети отметили годик, кто-то 3, а кто-то и все 12.

Любовь Ивановна Короленкова занимается диагностикой и лечением рака шейки матки, установленного в ходе беременности. За время работы программы через нее прошло 388 пациенток с этим диагнозом — это только те женщины, которые отказались от прерывания беременности, предложенного по месту жительства.

Основная масса больных Любови Ивановны — это ранние формы. Если инвазивный рак уже развился, беременность наступает крайне редко (но и тогда женщина способна выносить ребенка). Женщин с начальными формами просто наблюдают, берут биопсию, иногда проводят диагностическую конизацию. Донашивают пациентки до срока естественных родов, а потом делают конизацию — малотравматичную операцию по удалению фрагмента шейки матки. За рубежом даже при микроинвазивном раке родоразрешают естественным путем.

— У меня была 31 больная с видимым инвазивным раком, из которых 18 лечились. Из них четыре были с 3-й стадией заболевания, две впоследствии погибли. Но, по крайней мере, они увидели, как их дети пошли, — говорит Любовь Ивановна Короленкова. — Я помню женщину с 3-й стадией: ей было 25 лет, вышла замуж, первая беременность. В 11 недель диагностировали крайне агрессивный низкодифференцированный инвазивный рак и метастаз в подвздошные лимфоузлы. Она категорически отказалась прерывать беременность, в чем я ее поддержала. Донашивала на фоне химиотерапии, получила семь курсов. Жива без прогрессирования, ребенок ее уже пошел в школу.

Много ли таких случаев за пределами Москвы, Блохина и Кулакова — неизвестно, на местах они не складываются в статистически значимую массу.

16 августа 2021 года в 16.50 в центре Даша родила дочь Анфису. Родильное отделение. ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова. Фото: Светлана Булатова / специально для «Новой»

…Узнав о новом порядке оказания медпомощи, Даша делает неожиданный вывод:

— Значит, я и тут успела. И заболела вовремя, если так можно сказать, и полечилась, и операцию успею сделать. Жалко только тех онкомам, которые, не дай бог, заболеют после 2022 года, ведь в регионах нас как не лечили, так и не собираются, а телемост проблему не решит. Анастасия Анатольевна, центр Блохина, центр Кулакова для нас последняя надежда.

И протягивает руку: время ставить катетер для последней «химии» перед родами.

Даша мечтает, чтобы в России помощь беременным с онкологией оказывалась системно и планирует создать фонд, который помогал бы женщинам (Даша говорит «онкомамам») в такой же, как у нее, ситуации. Социальная гостиница благотворительного фонда «Добрый Дом».




Комментариев нет

Технологии Blogger.